Miasto Sulejówek

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. 1. Forma wypoczynku: półkolonia
   2. Termin wypoczynku

      1)      6.07.2026 r. – 10.07.2026 r.

      2)      13.07.2026 r. – 17.07.2026 r.

      3)      20.07.2026 r. – 24.07.2026 r.

      4)      27.07.2026 r. – 31.07.2026 r.

   3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku

• • • Zespół Szkół Ponadpodstawowych im. Ignacego Paderewskiego, 05-070 Sulejówek ul. Paderewskiego 29
    • Szkoła Podstawowa nr 3 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego, 05-070 Sulejówek ul. Głowackiego 47.

2. Zgłaszam pobyt uczestnika (należy zaznaczyć wybrany termin lub terminy)

3. Powrót do domu (zaznaczyć odpowiednio):

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku):

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że:

1)       dane osobowe zawarte w karcie kwalifikacyjnej będą przetwarzane przez Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek w celu organizacji wypoczynku dla dzieci i młodzieży w czasie ferii letnich w formie półkolonii;

2)       osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, uzupełniania, uaktualniania, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia;

3)       Administratorem danych osobowych jest Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;

4)       dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 7 ust. 1 pkt 10) ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2025 r. poz. 1153 z późn. zm.) przez Urząd Miasta Sulejówek przez minimum 10 lat, a następnie w Archiwum Zakładowym, gdzie po upływie okresu przechowywania i stwierdzeniu utraty znaczenia, w tym wartości dowodowej dla Miasta Sulejówek, ekspertyzie i otrzymaniu zgody Archiwum Państwowego, zostaną poddane brakowaniu zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, i Rozporządzeniem  Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;

5)       w sprawach ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Miasta Sulejówek (iod@umsulejowek.pl) lub pisemnie na adres ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;

6)       Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

7)       osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

8)       dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.