Miasto Sulejówek

Nawigacja

Treść strony

Lato w Mieście

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

    1. Forma wypoczynku: półkolonia
    2. Termin wypoczynku 04.07.2022 r. – 12.08.2022 r.
    3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku
      • Szkoła Podstawowa nr 1 im. Pierwszego Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego,
        05-070 Sulejówek ul. Idzikowskiego 2a
      • Szkoła Podstawowa nr 3 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego,
        05-071 Sulejówek ul. Głowackiego 47

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE UCZESTNIKA NA WYPOCZYNEK

1. Zgłaszam pobyt uczestnika w placówce (zaznaczyć wybrane miejsce wypoczynku dziecka): *
1. Zgłaszam pobyt uczestnika w placówce (zaznaczyć wybrane miejsce wypoczynku dziecka):

*

3. Powrót do domu (zaznaczyć odpowiednio):

 
 
 
4. Uczestnik będzie korzystał z płatnego obiadu (zaznaczyć odpowiednio): *
4. Uczestnik będzie korzystał z płatnego obiadu (zaznaczyć odpowiednio):

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

*
*
*
*
*
*
*
*
*

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

*
 
*

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:

 
*
 
*
 
*
*
 
 
*
 
*

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że:

  • dane osobowe zawarte w karcie kwalifikacyjnej będą przetwarzane przez Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek w celu organizacji wypoczynku dla dzieci i młodzieży w czasie ferii letnich w formie półkolonii;
  • osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, uzupełniania, uaktualniania, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia;
  • Administratorem danych osobowych jest Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;
  • dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miasta Sulejówek przez minimum 10 lat, a następnie w Archiwum Zakładowym, gdzie po upływie okresu przechowywania i stwierdzeniu utraty znaczenia, w tym wartości dowodowej dla Miasta Sulejówek, ekspertyzie i otrzymaniu zgody Archiwum Państwowego, zostaną poddane brakowaniu zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, i Rozporządzeniem  Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
  • w sprawach ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Miasta Sulejówek (iod@umsulejowek.pl) lub pisemnie na adres ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;
  • Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
  • osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
  • dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Pliki do pobrania:

drukuj całą stronę

Banery

Stopka

 

Urząd Miasta Sulejówek
ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek

 

tel.  +48 22 76-06-201
fax. +48 22 76-06-213

urzad@umsulejowek.pl
ePUAP: /ums/SkrytkaESP

[obiekt mapy] Lokalizacja Sulejówka na mapie Polski