FORMULARZ | Miasto Sulejówek

Ułatwienia dostępu

Wyszukiwarka

Lato w Mieście

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku: półkolonia
2. Termin wypoczynku 04.07.2022 r. – 12.08.2022 r.
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku

- - Szkoła Podstawowa nr 1 im. Pierwszego Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego,
    05-070 Sulejówek ul. Idzikowskiego 2a
  - Szkoła Podstawowa nr 3 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego,
    05-071 Sulejówek ul. Głowackiego 47

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE UCZESTNIKA NA WYPOCZYNEK

1. Zgłaszam pobyt uczestnika w placówce (zaznaczyć wybrane miejsce wypoczynku dziecka): *

Szkoła Podstawowa nr 1 im. Pierwszego Marszałka Polski Józefa Piłsudskiego, 05-070 Sulejówek ul. Idzikowskiego 2a
Szkoła Podstawowa nr 3 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego, 05-071 Sulejówek ul. Głowackiego 47

2. Zgłaszam pobyt uczestnika (podać okres od dnia do dnia lub wyszczególnić poszczególne dni): w dniach *

3. Powrót do domu (zaznaczyć odpowiednio):

uczestnik samodzielnie wraca do domu i opuści placówkę

o godz.

uczestnik będzie odbierany przez:

proszę wpisać imię i nazwisko oraz numer telefonu kontaktowego osoby

4. Uczestnik będzie korzystał z płatnego obiadu (zaznaczyć odpowiednio): *

TAK
NIE

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

1. Imię (imiona) i nazwisko *

2. Rok urodzenia *

3. Adres zamieszkania *

4. Nazwa i adres szkoły, do której dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2021/2022 *

klasa *

5. Imiona i nazwiska rodziców *

6. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców w czasie trwania wypoczynku *

7. Numer telefonu kontaktowego rodziców (podanie numeru jest obowiązkowe) *

8. Adres e-mail niezbędny do korespondencji (podanie adresu e-mail jest obowiązkowe) *

9. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

10. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę autokarem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień):

tężec

błonica

dur

inne

oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). *

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:

podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku; *

wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w celu realizacji wypoczynku; *

ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze do miejsca oraz z miejsca odbywania zajęć; *

data oraz Imię i Nazwisko opiekuna prawnego *

zapoznałem/łam się i akceptuję treść regulaminu wypoczynku; *

jestem świadomy o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. *

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, że:

dane osobowe zawarte w karcie kwalifikacyjnej będą przetwarzane przez Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek w celu organizacji wypoczynku dla dzieci i młodzieży w czasie ferii letnich w formie półkolonii;
osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania, uzupełniania, uaktualniania, sprostowania danych osobowych, czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia;
Administratorem danych osobowych jest Miasto Sulejówek, ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;
dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miasta Sulejówek przez minimum 10 lat, a następnie w Archiwum Zakładowym, gdzie po upływie okresu przechowywania i stwierdzeniu utraty znaczenia, w tym wartości dowodowej dla Miasta Sulejówek, ekspertyzie i otrzymaniu zgody Archiwum Państwowego, zostaną poddane brakowaniu zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, i Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
w sprawach ochrony danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Miasta Sulejówek (iod@umsulejowek.pl) lub pisemnie na adres ul. Dworcowa 55, 05-070 Sulejówek;
Administrator nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Banery

Stopka